ในอดีตการดูแลรักษาผู้ป่วยหนักวิกฤต ที่จำเป็นต้องเข้า Intensive care unit (ICU) ไม่ว่าจะเป็นผู้ป่วยหนักทางอายุรกรรม ศัลยกรรม มักจะมีแพทย์ที่เป็นเจ้าของไข้ เช่น แพทย์ทางอายุรกรรมทั่วไป ศัลยแพทย์ ตามเข้าไปรักษาที่ ICU และเมื่อเจอปัญหาทางด้านอื่นๆ หรือ ขณะรักษาพบว่ามีปัญหาแทรกซ้อนเกิดขึ้น ก็จะมีปรึกษา หรือ consult แพทย์สาขาที่เกี่ยวข้อง เช่น ปัญหาทางหัวใจก็ปรึกษาแพทย์ทางด้านหัวใจ หรือเริ่มมีภาวะไตวายก็ปรึกษา แพทย์โรคไต บ่อยครั้งที่เกิดปัญหาว่าปรึกษาช้าไป หรืออาจเกิดจากการรู้เท่าไม่ถึงการณ์ หรือ คิดว่ารับมือไหวจนทำให้เกิดปํญหาลุกลามบานปลาย กลายเป็นข้อขัดแย้งระหว่างแพทย์เจ้าของไข้กับญาติ หรือแพทย์ที่ปรึกษาด้วยกันเอง ซึ่งการแก้ไขมักสายเกินไป เป็นเหตุให้ผู้ป่วยเสียชีวิต ,เสียค่าใช้จ่ายที่มากเกินจริง หรือในกรณีที่เกิดปัญหาในหลายๆระบบ ก็จำเป็นต้องใช้แพทย์ในระบบต่างๆมาช่วยกันดูแล ในกรณีเกิดภาวะเร่งด่วนในการตัดสินใจ มักจะไม่สามารถตัดสินใจได้ทันท่วงที หรือโยนภาระการตัดสินใจให้แพทย์ที่ปรึกษาที่เกี่ยวข้อง หรือแม้ในกรณีที่ต้องอธิบายแนวทางการรักษาให้ญาติทราบมักไม่สามารถอธิบายได้หมดเนื่องจากไม่ทราบแผนการรักษาของแพทย์ท่านอื่น อีกทั้งเกรงใจไม่กล้าก้าวก่ายในสาขาที่ตนเองไม่ถนัด หรือแม้กระทั่งการทำหัตถการที่ตนเองไม่ชำนาญ รวมถึงปรึกษาแพทย์ท่านอื่นมาทำหัตถการแทนแต่ก็มีความเสี่ยงสูง จึงหลีกเลี่ยงไม่กระทำ เป็นสาเหตุให้การรักษาไม่ได้ดีเท่าที่ควร
ดังนั้นแพทย์กลุ่มหนึ่งจึงมีการพัฒนาฝึกอบรมแพทย์กลุ่มหนึ่งขึ้นมาเพื่อรองรับปัญหานี้ เรียกว่าแพทย์เวชบำบัดวิกฤต ซึ่งต้องผ่านการอบรมด้านอายุรกรรมเฉพาะทางมีการฝึกทักษะการดูแลผู้ป่วยโรคหัวใจสามารถ ทำ echocardiogram ,ใส่สายสวนหัวใจ swan-ganz ,ใส่เครื่องกระตุ้นหัวใจชั่วคราว ,ใส่ intraaotic bolloon pump ,การฝึกอบรมการดูแลเครื่องช่วยหายใจในภาวะต่างๆ การทำ Bronchoscope ,ดูแลผู้ป่วย sepsis
หรือผู้ป่วยที่มีภาวะ shock ,การทำหัตถการใส่สายสวนล้างต่างๆ ส่วนงานทางด้านศัลยกรรมเป็นงานดูแลผู้ป่วยหลังผ่าตัดทุกระบบ เช่น ผ่าตัดสมอง หัวใจ ช่องท้อง
การดูแลผู้ป่วยวิกฤตแบบองค์รวม ( Patient Focus Critical Care Holistic Approach.,P.F.C.C.H.A)
การดูแลผู้ป่วยวิกฤตแบบองค์รวม PFCCHA เป็นการออกแบบการดูแลผู้ป่วยและญาติอย่างมีระบบเป็นขั้นตอน โดยผสมผสานตามหลักการ Family medicine โดยมุ่งเน้นรักษาภาวะทางกายและทางจิตใจรวมไปถึงขอบเขตการรักษา (limitation)ของญาติโดยการประเมิน เริ่มตั้งแต่ผู้ป่วยและญาติมาถึงในห้องICU การประเมินผู้ป่วยต้องทำด้วยความรวดเร็ว ถูกต้อง และแม่นยำ ต้องใช้ทักษะค่อนข้างสูง โดยดูจากประวัติและการตรวจร่างกายก่อนหน้านี้และจากการถามคำถามไม่กี่คำถามกับญาติ ไม่จำเป็นต้องไปเริ่มซักประวัติใหม่จากญาติ อันจะเป็นการสร้างความไม่มั่นใจจากญาติว่าแพทย์ไม่มีการศึกษาผู้ป่วยที่ดีพอ การตรวจร่างกายผู้ป่วยในห้อง ICU ต้องทำด้วยความรวดเร็วและแม่นยำพอ เรียงลำดับความสำคัญ ก่อนหลัง โดยเฉพาะเรื่อง Hemodynamic เพื่อประเมินภาวะเร่งด่วนในการรักษา ในกรณีที่ผู้ป่วยรู้สึกตัว อาจต้องประเมินภาวะทางจิตใจการทรมาณ ความปวด อย่างรวดเร็ว ความเห็นอกเห็นใจผู้ป่วยในขณะนั้น ในกรณีที่ผู้ป่วยไม่รู้สึกตัวหรือมีภาวะการหายใจ หรือ หัวใจ จำเป็นต้องแก้ไขไปก่อน ในส่วนของญาติซึ่งมีความสำคัญมากในการรักษาด้วยระบบนี้ การประเมินจิตใจของญาติควรกระทำควบคู่ไปกับญาติสองกลุ่ม กลุ่มแรกคือ ญาติสายตรง ที่มีส่วนใกล้ชิดทางกฎหมาย ซึ่งจำเป็นในการลงลายมือเป็นหลักฐาน อีกกลุ่มหนึ่ง คือญาติที่ต้องดูแลค่าใช้จ่าย ในการประเมินต้องแสวง หา ความต้องการของญาติซึ่งต้องการการรักษาออกมาแบบใด ความคาดหวัง ของญาติต่อการรักษาของแพทย์ ขอบเขตของการรักษาซึ่งญาติต้องแจ้งแก่แพทย์ว่าจะให้ทำถึงขั้นตอนไหน จะหยุดช่วยเมื่อไหร่ การตัดสินใจปั้มหัวใจในกรณีที่หัวใจหยุดเต้น การให้ยาอย่างเต็มที่ หรือ แค่ประครองอาการ หรือ รักษาเพียงเพื่อลดความทรมาณ หรือความต้องการการใช้ยานอกเหนือจากสิทธิ์ตนเอง ในขั้นตอนเหล่านี้ อาจมีการลงลายลักษณ์อักษรไว้เป็นหลักฐาน
หลังจากผ่านการประเมินทุกขั้นตอนจากผู้ป่วยและญาติ จึงเป็นหน้าที่ของแพทย์ที่ต้องวางแผนการรักษาให้ญาติทราบอย่างมีระบบตามขั้นตอน และแจ้งทีมแพทย์ที่จะรักษา แจ้งชื่อแพทย์ ความเชี่ยวชาญที่ตนมีอยู่เพื่อให้เกิดความมั่นใจในการดูแล ขอบเขตการรักษาที่แพทย์จะมีให้ ข้อจำกัดในการรักษา ผลสุดท้ายของการรักษา (outcome)กำหนดวัน การประเมินการรักษา เป็นระยะตามกำหนด และนัดวันพบญาติตามกำหนดเพื่อชี้แจงผลการรักษา เพื่อกำหนดทิศทางการรักษาโดยญาติมีส่วนในการตัดสินใจการรักษาโดยแพทย์เป็นผู้ให้ข้อมูลทุกด้านโดยใช้องค์ความรู้ที่มีอยู่ทั้งหมดเพื่อประกอบให้ญาติตัดสินใจอีกทั้งเปิดโอกาสให้มองหา ความเห็นที่สอง (second opinion)จากแพทย์ท่านอื่นเพื่อประกอบการตัดสินใจ
ดังนั้น การรักษาแนว Patient Focus Critical Care Holistic Approach น่าจะเป็นแนวใหม่ในอนาคตโดยการผสมผสาน งานด้าน Family medicine + Critical care medicine ไว้ด้วยกัน ผู้ป่วยจะไดรับประโยชน์สูงสุด อีกทั้งลดภาระค่าใช้จ่ายในการรักษาพยาบาล ลดปัญหาการฟ้องร้อง ซึ่งน่าจะเหมาะกับสังคมไทยในทุกวันนี้
ที่มา นพ.กิตติพงษ์ ศรัณยานุรักษ์
แพทย์เวชบำบัดวิกฤต
น.พ.กิตติพงษ์ ศรัณยานุรักษ์
แพทย์ผู้เชี่ยวชาญผู้ป่วยหนักวิกฤต
