โภชนบำบัดในผู้ป่วยวิกฤต

หลักการการให้โภชนบำบัดในผู้ป่วยวิกฤตจำเป็นต้องมีการประเมินพลังงาน วิธีที่แม่นยำที่สุดคือ indirect calorimetry ซึ่งเป็นวิธีมาตรฐาน แต่วิธีการวัดมีความยุ่งยาก ไม่นิยม จึงมีการใช้สูตรในการคำนวณหา พลังงาน สูตรที่ใช้มีดังนี้
1 Harris-Benedict equation
เพศชาย : BEE = 66.47 + 13.75xkg + 5xhight(cm) - 6.75xage
เพศหญิง : BEE = 655.1 + (9.563 x kg) + (1.850hight x cm) - (4.676 x age)
2.Ireton-Jones equations
ผู้ป่วยหายใจเอง :BEE=629 - 11Xage + 25xkg - 609 x obesity
ผู้ป่วยใช้เครื่องช่วยหายใจ : BEE =1784 - 11Xage + 5xkg + 244xเพศ + 239 xอุบัติเหตุ + 804x ไฟใหม้
โดยที่ ความอ้วน( obesity) = นน.มากกว่า 30% ของ IBW obesity=1 non-obesity=0
เพศ ชาย=1 หญิง=0
อุบัติเหตุ =1 ไม่มีอุบัติเหตุ=0
ไฟใหม้ = 1 ไม่มีไฟใหม้=0
3.Estimated factor
วิธีนี้ค่อนข้างง่าย เพศชาย คิด 25-30 kcal/kg/day
เพศหญิง คิด 20-25 kcal/kg/day
แต่ผมแนะนำ ให้คิด 35 kcal/kg/day เนื่องจากในทาง practice ใกล้เคียงกับความต้องการของผู้ป่วยมากที่สุด

ความต้องการโปรตีนของผู้ป่วยวิกฤต

คนปกติต้องการโปรตีน ประมาณ 0.15 กรัมไนโตรเจนต่อ นน.ตัวหนึ่งกก.ต่อวัน หรือ 1 กรัมโปรตีนต่อนน.ตัวหนึ่งกก.ต่อวัน
ในผู้ป่วยวิกฤตต้องการ 1.2-1.5กรัมโปรตีนต่อนน.ตัวหนึ่งกก.ต่อวัน แต่ถ้าเป็นผู้ป่วยบาดแผลไฟใหม้ต้องการมากถึง 1.8
ในผู้ป่วยโรคตับต้องการโปรตีนตามปกติยกเว้นภาวะ Hepatic encephalopathy ต้องลดลงเหลือ 0.5-0.8

ความต้องการไขมันในผู้ป่วย

ปริมาณที่ต้องการในแต่ละวันอยู่ที่ร้อยละ 15-30 ของพลังงานที่ร่างกายต้องการในแต่ละวัน

ความต้องการคาร์โบไฮเดรทของผู้ป่วย

ปริมาณที่ต้องการในแต่ละวันอยู่ที่ร้อยละ 60-70 ของพลังงานที่ร่างกายต้องการในแต่ละวัน กรณีให้มากเกินไปอาจเกิดผลเสียจากการที่มีการสร้างคาร์บอนไดอ๊อกไซด์ที่เกิดจากการเผาผลาญคาร์โบไฮเดรทมากขึ้นทำให้ผู้ป่วยต้องใช้แรงในการหายใจสูงขึ้น นอกจากนี้ยังทำให้เกิดภาวะน้ำตาลในเลือดสูงมากขึ้นอีกด้วย

ความต้องการ micronutrient ของผู้ป่วย

Micronutrient คือ วิตามิน หรือ เกลือแร่ที่จำเป็นต่อร่างการ เช่น ฟอสฟอรัส สังกะสี และ แมกนีเซียม จำเป็นต้องให้เนื่องจากช่วยในเรื่อง metabolism

สารอาหารพิเศษ Immunonutrient

การให้สารอาหารบางประเภทจะช่วยเหลือระบบภูมิคุ้มกันของร่างกาย สารอาหารเหล่านี้คือ Glutamine arginine nucleotide และ omega-3 fatty acid

Trauma center concept

รูปแบบการจัดการศูนย์ Trauma ในปัจจุบันสิ่งที่ท้าทายและต้องคำนึงถึงคือความรวดเร็วในการช่วยชีวิตผู้ป่วยบนพื้นฐานของความถูกต้องแม่นยำในการวินิจฉัยและการรักษาโรค จุดมุ่งหมายเพื่อให้ผู้ป่วยรอดพ้นจากความตายและไม่เกิดความพิการตามมาหลังการรอดชีวิต บุคลากรที่สำคัญในการจัดการปัญหานี้ ต้องเป็นทีมแพทย์ที่เชี่ยวชาญประกอบด้วย ศัลยแพทย์ทั่วไป ศัลยแพทย์ระบบประสาท ศัลยแพทย์กระดูก และแพทย์เวชบำบัดวิกฤต รูปแบบการทำงาน ต้องทำงานไปควบคู่พร้อมกันตั้งแต่การวินิจฉัยอย่างทันท่วงที การรักษาทันทีเพื่อพยุงระบบการหายใจและระบบไหลเวียนให้กลับมาใกล้เคียงอย่างปกติที่สุด สิ่งต่างๆเหล่านี้ต้องใช้ทักษะความสามารถอย่างสูงภายในเวลาจำกัด มิใช่หวังให้ผู้ป่วยพ้นจากความตายแต่ต้องรอดอย่างมีคุณภาพกลับไปใช้ชีวิตอย่างเดิมใกล้เคียงกับปกติ

Aggressive-palliative care concept therapy

ในการรักษาผู้ป่วยในระยะสุดท้ายเรามักได้ยินการพูดถึงการตายอย่างไม่ทรมาน การได้เข้าถึงในศาสนาก่อนเสียชีวิต การมุ่งเน้นการรักษาแบบประคับประครองก่อนเสียชีวิต ในมุมมองของผม ถ้าเราสามารถรักษาผู้ป่วยอย่างเต็มที่ หวังผลให้มีชีวิตยืนยาวขึ้นไปอีก โดยการยื้อชีวิตออกไปให้ได้มากที่สุด ภายใต้แนวคิดที่ให้ผู้ป่วยไม่ทรมาน น่าจะเป็นแนวคิดอย่างหนึ่งที่ผู้ป่วยบางคนอาจจะชอบวิธีนี้ดีกว่ารักษาไปเรื่อยๆรอวันเสียชีวิต จึงเป็นที่มาที่ผมได้ ตั้ง แนวคิดไว้คือ Aggressive-palliative concept therapy แนวคิดนี้ประกอบด้วย
1 Specific therapy การรักษาเฉพาะโรคไม่ว่าจะเป็นการรักษาทางยาหรือการผ่าตัด การฉายแสง หรือการให้เคมีบำบัด ในผู้ป่วยมะเร็ง หรือ ผู้ป่วยระยะสุดท้าย เพื่อให้มีชีวิตรอดจากโรค
2 Aggressive therapy เป็นการรักษาภาวะแทรกซ้อนทั้งหลายที่เกิดขึ้นจากวิธีแรกอย่างเต็มที่และตรงจุด อย่างรวดเร็วและถูกต้องแม่นยำ เพื่อหวังผลให้การรักษาในวิธีแรกให้ผ่านไปได้ด้วยดี
3.Nutritional therapy เป็นการรักษาโดยให้สารอาหารให้พอเหมาะและครบถ้วนเพื่อให้ร่างกายแข็งแรงในการต่อสู้กับโรค
4.Immunotherapy เป็นการรักษาเพื่อมุ่งหวังให้ผู้ป่วยมีภูมิต้านทานมากขึ้น เพื่อให้ทนต่อสภาวะความรุนแรงของโรค
5 Palliative therapy ในขณะเดียวกันมุ่งเน้นไม่ให้ผู้ป่วยทรมานจากการรักษา และสามารถอยู่กับครอบครัวได้ในระยะสุดท้าย
จากแนวคิดนี้เป็นการรวมการรักษาแบบผสมผสานวิชาทุกแขนงเพื่อให้ผู้ป่วยได้รับการรักษาที่ดีขึ้นแลไม่ทรมานจากการรักษาซึ่งทางญาติมีส่วนร่วมในการรักษาทุกขั้นตอน

การดูแลผู้ป่วยหนักวิกฤตแบบองค์รวม Patient Focus Critical Care Holistic Approach

ในอดีตการดูแลรักษาผู้ป่วยหนักวิกฤต ที่จำเป็นต้องเข้า Intensive care unit (ICU) ไม่ว่าจะเป็นผู้ป่วยหนักทางอายุรกรรม ศัลยกรรม มักจะมีแพทย์ที่เป็นเจ้าของไข้ เช่น แพทย์ทางอายุรกรรมทั่วไป ศัลยแพทย์ ตามเข้าไปรักษาที่ ICU และเมื่อเจอปัญหาทางด้านอื่นๆ หรือ ขณะรักษาพบว่ามีปัญหาแทรกซ้อนเกิดขึ้น ก็จะมีปรึกษา หรือ consult แพทย์สาขาที่เกี่ยวข้อง เช่น ปัญหาทางหัวใจก็ปรึกษาแพทย์ทางด้านหัวใจ หรือเริ่มมีภาวะไตวายก็ปรึกษา แพทย์โรคไต บ่อยครั้งที่เกิดปัญหาว่าปรึกษาช้าไป หรืออาจเกิดจากการรู้เท่าไม่ถึงการณ์ หรือ คิดว่ารับมือไหวจนทำให้เกิดปํญหาลุกลามบานปลาย กลายเป็นข้อขัดแย้งระหว่างแพทย์เจ้าของไข้กับญาติ หรือแพทย์ที่ปรึกษาด้วยกันเอง ซึ่งการแก้ไขมักสายเกินไป เป็นเหตุให้ผู้ป่วยเสียชีวิต ,เสียค่าใช้จ่ายที่มากเกินจริง หรือในกรณีที่เกิดปัญหาในหลายๆระบบ ก็จำเป็นต้องใช้แพทย์ในระบบต่างๆมาช่วยกันดูแล ในกรณีเกิดภาวะเร่งด่วนในการตัดสินใจ มักจะไม่สามารถตัดสินใจได้ทันท่วงที หรือโยนภาระการตัดสินใจให้แพทย์ที่ปรึกษาที่เกี่ยวข้อง หรือแม้ในกรณีที่ต้องอธิบายแนวทางการรักษาให้ญาติทราบมักไม่สามารถอธิบายได้หมดเนื่องจากไม่ทราบแผนการรักษาของแพทย์ท่านอื่น อีกทั้งเกรงใจไม่กล้าก้าวก่ายในสาขาที่ตนเองไม่ถนัด หรือแม้กระทั่งการทำหัตถการที่ตนเองไม่ชำนาญ รวมถึงปรึกษาแพทย์ท่านอื่นมาทำหัตถการแทนแต่ก็มีความเสี่ยงสูง จึงหลีกเลี่ยงไม่กระทำ เป็นสาเหตุให้การรักษาไม่ได้ดีเท่าที่ควร
ดังนั้นแพทย์กลุ่มหนึ่งจึงมีการพัฒนาฝึกอบรมแพทย์กลุ่มหนึ่งขึ้นมาเพื่อรองรับปัญหานี้ เรียกว่าแพทย์เวชบำบัดวิกฤต ซึ่งต้องผ่านการอบรมด้านอายุรกรรมเฉพาะทางมีการฝึกทักษะการดูแลผู้ป่วยโรคหัวใจสามารถ ทำ echocardiogram ,ใส่สายสวนหัวใจ swan-ganz ,ใส่เครื่องกระตุ้นหัวใจชั่วคราว ,ใส่ intraaotic bolloon pump ,การฝึกอบรมการดูแลเครื่องช่วยหายใจในภาวะต่างๆ การทำ Bronchoscope ,ดูแลผู้ป่วย sepsis
หรือผู้ป่วยที่มีภาวะ shock ,การทำหัตถการใส่สายสวนล้างต่างๆ ส่วนงานทางด้านศัลยกรรมเป็นงานดูแลผู้ป่วยหลังผ่าตัดทุกระบบ เช่น ผ่าตัดสมอง หัวใจ ช่องท้อง
การดูแลผู้ป่วยวิกฤตแบบองค์รวม ( Patient Focus Critical Care Holistic Approach.,P.F.C.C.H.A)
การดูแลผู้ป่วยวิกฤตแบบองค์รวม PFCCHA เป็นการออกแบบการดูแลผู้ป่วยและญาติอย่างมีระบบเป็นขั้นตอน โดยผสมผสานตามหลักการ Family medicine โดยมุ่งเน้นรักษาภาวะทางกายและทางจิตใจรวมไปถึงขอบเขตการรักษา (limitation)ของญาติโดยการประเมิน เริ่มตั้งแต่ผู้ป่วยและญาติมาถึงในห้องICU การประเมินผู้ป่วยต้องทำด้วยความรวดเร็ว ถูกต้อง และแม่นยำ ต้องใช้ทักษะค่อนข้างสูง โดยดูจากประวัติและการตรวจร่างกายก่อนหน้านี้และจากการถามคำถามไม่กี่คำถามกับญาติ ไม่จำเป็นต้องไปเริ่มซักประวัติใหม่จากญาติ อันจะเป็นการสร้างความไม่มั่นใจจากญาติว่าแพทย์ไม่มีการศึกษาผู้ป่วยที่ดีพอ การตรวจร่างกายผู้ป่วยในห้อง ICU ต้องทำด้วยความรวดเร็วและแม่นยำพอ เรียงลำดับความสำคัญ ก่อนหลัง โดยเฉพาะเรื่อง Hemodynamic เพื่อประเมินภาวะเร่งด่วนในการรักษา ในกรณีที่ผู้ป่วยรู้สึกตัว อาจต้องประเมินภาวะทางจิตใจการทรมาณ ความปวด อย่างรวดเร็ว ความเห็นอกเห็นใจผู้ป่วยในขณะนั้น ในกรณีที่ผู้ป่วยไม่รู้สึกตัวหรือมีภาวะการหายใจ หรือ หัวใจ จำเป็นต้องแก้ไขไปก่อน ในส่วนของญาติซึ่งมีความสำคัญมากในการรักษาด้วยระบบนี้ การประเมินจิตใจของญาติควรกระทำควบคู่ไปกับญาติสองกลุ่ม กลุ่มแรกคือ ญาติสายตรง ที่มีส่วนใกล้ชิดทางกฎหมาย ซึ่งจำเป็นในการลงลายมือเป็นหลักฐาน อีกกลุ่มหนึ่ง คือญาติที่ต้องดูแลค่าใช้จ่าย ในการประเมินต้องแสวง หา ความต้องการของญาติซึ่งต้องการการรักษาออกมาแบบใด ความคาดหวัง ของญาติต่อการรักษาของแพทย์ ขอบเขตของการรักษาซึ่งญาติต้องแจ้งแก่แพทย์ว่าจะให้ทำถึงขั้นตอนไหน จะหยุดช่วยเมื่อไหร่ การตัดสินใจปั้มหัวใจในกรณีที่หัวใจหยุดเต้น การให้ยาอย่างเต็มที่ หรือ แค่ประครองอาการ หรือ รักษาเพียงเพื่อลดความทรมาณ หรือความต้องการการใช้ยานอกเหนือจากสิทธิ์ตนเอง ในขั้นตอนเหล่านี้ อาจมีการลงลายลักษณ์อักษรไว้เป็นหลักฐาน
หลังจากผ่านการประเมินทุกขั้นตอนจากผู้ป่วยและญาติ จึงเป็นหน้าที่ของแพทย์ที่ต้องวางแผนการรักษาให้ญาติทราบอย่างมีระบบตามขั้นตอน และแจ้งทีมแพทย์ที่จะรักษา แจ้งชื่อแพทย์ ความเชี่ยวชาญที่ตนมีอยู่เพื่อให้เกิดความมั่นใจในการดูแล ขอบเขตการรักษาที่แพทย์จะมีให้ ข้อจำกัดในการรักษา ผลสุดท้ายของการรักษา (outcome)กำหนดวัน การประเมินการรักษา เป็นระยะตามกำหนด และนัดวันพบญาติตามกำหนดเพื่อชี้แจงผลการรักษา เพื่อกำหนดทิศทางการรักษาโดยญาติมีส่วนในการตัดสินใจการรักษาโดยแพทย์เป็นผู้ให้ข้อมูลทุกด้านโดยใช้องค์ความรู้ที่มีอยู่ทั้งหมดเพื่อประกอบให้ญาติตัดสินใจอีกทั้งเปิดโอกาสให้มองหา ความเห็นที่สอง (second opinion)จากแพทย์ท่านอื่นเพื่อประกอบการตัดสินใจ
ดังนั้น การรักษาแนว Patient Focus Critical Care Holistic Approach น่าจะเป็นแนวใหม่ในอนาคตโดยการผสมผสาน งานด้าน Family medicine + Critical care medicine ไว้ด้วยกัน ผู้ป่วยจะไดรับประโยชน์สูงสุด อีกทั้งลดภาระค่าใช้จ่ายในการรักษาพยาบาล ลดปัญหาการฟ้องร้อง ซึ่งน่าจะเหมาะกับสังคมไทยในทุกวันนี้

ที่มา นพ.กิตติพงษ์ ศรัณยานุรักษ์
แพทย์เวชบำบัดวิกฤต